各药品生产企业及配送企业：
为规范药品采购管理，优化临床用药结构，根据《医疗机构药事管理规定》《四川省医疗机构药品采购管理规范》《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉有关问题的通知》等文件要求，现将相关事宜通告如下：
一、项目背景
为兼顾专科诊疗需求与基层群众用药特点，本次遴选采用“高端疑难重症用药+基层常见病用药”双轨制目录模式，首批计划遴选约871个品规（见附件4），并实行动态调整机制。
二、目录形成依据
1. 四川省药事管理质量控制(华西片区)《2024年药事质控现场指导方案 》
2. 《达州市医疗机构药品集中采购实施方案（2024版）》
三、配送企业资格要求
1. 具备《药品经营许可证》《GSP证书》等法定资质，且纳入四川省药械集中采购平台备案企业名录。
2. 近三年无重大质量事故及商业贿赂记录。
3. 具备冷链药品配送能力（如需），承诺满足12小时应急配送时效。
4. 不接受联合体申报。
四、申报基本原则
（一）属于“四川医保公共服务——药品和医用耗材招采管理系统”（以下简称平台）挂网品种。
（二）同一申报企业、同一生产企业（集团）均限报2个品规，若超额申报，所有申报均视为“无效”。
（三）申报范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》内的品种。
（四）红区的药品不受理。
五、遴选优先原则：
1.基药优先。
2.达州市医保目录报账比例高的品种优先
3.药品质量优（原研、通过一致性评价等）优先
4.同一品规上市企业优先
5.同一品规价格最低优先
六、资料要求
（一）生产企业或其委托的配送企业提交申请资料：
1.《营业执照》《药品GMP证书》《企业法人证书》《组织机构代码证》（可为复印件，须清晰并加盖生产企业鲜章）；四川省药械采购平台挂网页面打印件（需含挂网价、医保属性）
2.《药品申报信息表》（附件1）；
3.《药品申报承诺书》（附件1）；
4.《药品廉洁准入承诺书》（一式三份，附件1）；
5.《药品质量保证协议书》（一式三份，附件1）；
6. ①申报方若为药品配送企业的，须同时提供《药品生产企业品种授权委托书》（附件1）和《药品配送公司法人授权委托书》（附件1）；②申办方若为药品生产企业的，须提供《法人授权委托书》（附件1）；
7.《“两票制”承诺书》（附件1）；
8.《药品价格申报表》（附件1）；
9. 药品注册批件（可为复印件，须清晰并加盖生产企业鲜章；药品注册证过期须提供有效期内的药品再注册批件，有变更事宜需提交药品补充申请批件）；
10. “四川省药械集中采购及医药价格监管平台”挂网页面打印件（需显示挂网价、医保属性、红黄绿价格区间、基药属性、是否集采中选品种、是否国家谈判药品；需清晰并盖企业鲜章）；
11. 国家药品质量标准文件（药典或局颁标准）；
12. 医保品种提供当前“四川省医保报销政策”相关文件中品种所在页复印件和医保药品编码；
13. 经原国家食品药品监督管理总局批准的法定药品说明书及外包；
14.《2025年遴选药品信息登记表》（附件2）；
15.《药品卫生技术评估(HTA)自评分表》（附件3），以及对应的佐证材料；
（二）申请药品（附件1）按照要求顺序排列并标注序号，并转换为PDF版本。纸质版统一装订成册，所有材料均加盖单位鲜章，用资料袋装好，否则一律按照“无效资料”处理。
（三）《2025年遴选药品信息登记表》（附件2）、《药品卫生技术评估(HTA)自评分表》（附件3），只需提交可编辑的Excel版本及佐证资料的PDF版。《药品卫生技术评估(HTA)自评分表》（附件3）及其相应的佐证资料整理成一个压缩文件，统一文件名：HTA自评+药品名+剂型+规格。
（四）申报企业对所有申报资料负责，所有资料须真实有效，申报资料不齐、填写不全、填写错误、条件不符、提供虚假信息的，均视为无效申报，一律按照“无效资料”处理。
（五）其他要求：
麻醉/精神类药品需通过特殊管理渠道另行申报
七、资料接收
（一）电子版接收方式：
将上述资料发送到指定邮箱407482691@qq.com，电子资料接收截止时间为2025年5月12日17:00（以邮箱接受时间为准，超过时限视为“无效提交”）。邮件主题：药品名－剂型－规格。资料以附件形式按要求上传。
（二）纸质申报资料报送及现场审核同步进行，起止时间：2025年5月13日至2025年5月14日（8:00—12:00，13:30—17:00）。
八、现场复审
（一）纸质申报资料收集及现场审核地点：四川省达州市第五人民医院一楼药房办公室。
（二）未在规定时间内参加资格复审的，视为自动放弃。
九、纪律要求
（一）各药品生产厂（商）或药品配送企业不得直接与临床科室及医生联系，违者将取消该品种的申报资格。
（二）资格审查工作将贯穿目录药品遴选的全过程，任何阶段发现不符合资格条件或弄虚作假者，一律按照“无效资料”处理，所造成的一切损失由申报方承担。
（三）目录药品遴选过程接受社会各界的监督。医院监督电话：0818-2118009。
十、其他
（一）联系人及联系方式：0818-2118060。
（二）以上内容解释权归达州市第五人民医院药事管理与药物治疗学委员会所有。
附件1：目录药品遴选资料申报书
附件2：目录药品遴选药品信息登记表 （见附表）
附件3：药品卫生技术评估（HTA）自评分表 （见附表）
附件4：达州市第五人民医院目录（见附表）
十一、特别说明
1. 目录实行动态调整机制，首批执行期为1年，后续根据临床需求定期更新。
2. 申报企业需对资料真实性负责，资料不全、虚假或不符合条件者视为无效申报。
3. 严禁供应商直接联系临床科室或医务人员，违者取消资格。
十二、联系方式
业务咨询：袁老师 0818-2118060
监督举报：陈老师 0818-2118009
材料递交地址：达州市第五人民医院一楼药房办公室
医院地址：达州市亭子镇天进村168号
附件1：目录药品遴选资料申报书
附件3：药品卫生技术评估HTA自评分表
附件4：达州市第五人民医院药品目录
达州市第五人民医院药事管理与药物治疗学委员会
2025年4月30日